Olkapäävaivat

Kolme yleisintä olkavaivaa esiintyvät kaikki pääasiassa eri ikäryhmissä. Instabiili olkanivel on nuorten 15–35-vuotiaiden vaiva, ahdas olkapää eli impingement-olka on 35–50-vuotiaiden vaiva ja erilaiset kiertäjäkalvosimen repeämät ovat yli 50-vuotiaiden vaivoja. Näistä ryhmistä yleisin on ahdas olka-oireyhtymä. Jokainen työikäinen joutuu jossain elämänsä vaiheessa kokemaan olkanivelen kiertäjäkalvosimen ärsytyksestä johtuvaa vaivaa. Näiden yleisten ja helpohkosti diagnosoitavien vaivojen hoito tapahtuu pääsääntöisesti perusterveydenhuollossa. Ongelman muodostavat ne potilaat, joilla hoito ei tehoa odotetusti tai jotka hyötyisivät aikaisesta kirurgisesta hoidosta. Heidät olisi pystyttävä tunnistamaan ajoissa.

Olkanivelen instabiliteetti eli löysyys voi olla vammaperäinen tai tukikudosten synnynnäisestä löysyydestä johtuvaa. Molemmat vaivat ovat pääasiassa nuorten vaivoja. Vammaperäisessä olan löysyydessä olka on yleensä instabiili eteenpäin. Olka on voinut mennä sijoiltaan esim. kaatuessa. Nivelen eturakenteet ovat vaurioituneet niin, että olan sijoiltaan meno eli luksaatio uusiutuu lopulta hyvin vähäisestäkin vammasta tai ilman vammaakin. Tällainen toistuva, habituelli eteenpäin tapahtuva olkaluksaatio ei parane ilman leikkaushoitoa. Alle 35-vuotias potilas kannattaa leikata, jos olka on mennyt sijoiltaan kahdesti puolen vuoden sisällä tai kolmasti parin vuoden sisällä, vaikka olka väliaikoina olisi kohtuullisen oireeton. Toistuvat sijoiltaan menot voivat kuluttavat olkaa ja vuosien kuluessa saattaa kehittyä kuluma, instabiliteettiartroosi. Toistuvan sijoiltaan menon leikkaushoidon tulokset ovat nykyisin yli 90-prosenttisesti hyviä.

Ilman vammaa syntyneen olan löysyyden hoito on aivan toisenlainen. Tämä monisuuntainen eli multidirektionaalinen instabiliteetti johtuu nivelsiteiden rakenteellisesta löysyydestä, sidekudoksen rakennusaineen kollageenin erilaisuudesta. Potilaalla on useimmiten löysyyttä myös muissa nivelissä: hän saa helposti peukalon taivutettua kyynärvarteen kiinni, sormet taivutettua yliojennukseen kyynärvarren suuntaisiksi ja kyynärnivelet ja polvet saattavat taipua pitkälle yliojennukseen. Nämä potilaat ovat nuoria. Ilmiö ei ole harvinainen, ehkä 5–10 % nuorista kuuluu tähän löysänivelisten ryhmään. Tämä nivelten löysyys ei pääsääntöisesti haittaa heitä eikä osa ole sitä noteerannutkaan. Vaivat alkavat yleensä, kun olkaniveltä joudutaan rasittamaan poikkeuksellisesti. Niinpä pesäpalloharrastus saattaa 15-vuotiaalta loppua alkuunsa, kun olka ei kestä heittämistä tai 18-vuotias ei pärjää siivoojan työssä, kun olat kipeytyvät liikaa. Onneksi löysyys vähenee iän mukana ja on oireita aiheuttavana kovin harvinainen jo 40–45-vuotiaalla.

Oireilevaa monisuuntaisesti epästabiilia olkaa hoidetaan olan lihaksia vahvistavilla harjoituksilla, Rockwoodin kuminauhaharjoituksilla. Erityisesti olan ulko- ja sisäkiertäjiä pyritään vahvistamaan siten, että nivel kestäisi rasitusta paremmin. Fysioterapeutti toimittaa potilaalle sopivan värisen kuminauhan (värit nauhan tiukkuuden mukaan) ja opettaa harjoitukset. Hän myös kontrolloi ainakin kerran kuukauden kuluttua, että potilas on ymmärtänyt ohjeet oikein ja myös suorittaa harjoitukset. Pitkään oireillut olka kestää yleensä rajallisesti harjoitusta. Ainakaan aluksi ei harjoituksia pidä tehdä ollenkaan vaakatasossa tai sen yläpuolella. Sopiva määrä harjoituksille on aluksi 15 minuuttia päivässä. Kun olat alkavat kestää enemmän, puoli tuntia tiukkaa harjoitusta päivittäin riittää. Tuloksia alkaa näkyä 2–3 kuukauden kuluessa.

Yleensä vaivat helpottavat riittävästi näin, mutta jos puolen vuoden sisällä ei ole nähtävissä edistymistä, on nuori syytä lähettää leikkausarvioon asiantuntijalle. On hyvä muistaa, että tämä vaiva vaatii erityistä asiantuntijuutta. Kokematon voi erehtyä luulemaan vaivaa ahtaasta olasta johtuvaksi ja hoitaa sen mukaisesti väljentämällä ennestään löysää olkaa, jolloin oireet tietenkin vaikeutuvat. Paras leikkaushoito on avoleikkauksessa suoritettu nivelen kapselin kiristäminen, kapsuloplastia. Tämä leikkaus antaa hyvän avun, jos Rockwoodin harjoitukset eivät auta 6–12 kuukauden kuluessa ja vaivat ovat liian kovat. Pieni osa potilaista jää silti kivuliaiksi, joten tähänkään leikkaukseen ei pidä mennä liian herkästi.

Kiertäjäkalvosimen ärsytystulehdus, tendiniitti kohdistuu useimmiten kiertäjäkalvosimen ylimpään osaan eli supraspinatus-jänteeseen, jonka tehtävä on nostaa kättä sivulle. Nostajajänteen ärsytystulehdus, supraspinatustendiniitti on 35–50-vuotiaiden yleisin olkavaiva. Jänne ja sen ja lapaluun lisäkkeen, akromionin välissä oleva limapussi, subakromiaalibursa tulehtuvat ja paksuuntuvat, useimmiten poikkeuksellisen rasituksen tai pikku vamman johdosta. Seurauksena on mahdollisesti jo ennestään tiukahkon olkanivelen ahtaus, jolloin varsinkin nostoliikkeissä pehmytkudoksille jää liian vähän tilaa luiden ja nivelsiteiden välissä. Toisinaan jänteeseen kertyy myös kalkkia, jolloin puhutaan kalkkiolasta. Käden nosto ylös ja varsinkin sivulle on vaikeaa ja kivulloista. Ärtynyt supraspinatusjänne painuu yläpuolella olevaa olkalisäkettä eli akromionia vasten. Yösärky on usein kaikkein hankalin oire.

Rasituksen myötä supraspinatustendiniitti vaikeutuu ja hoidon viivästyessä voi kehittyä varsinainen noidankehä, jossa mikään hoito ei aluksi tehoa kunnolla. Aivan lievissä tapauksissa pelkkä vaivan diagnosoiminen ja vaivan luonteen selvittäminen potilaalle, parhaiten olkamallin avulla, voi riittää. Potilas säästää olkaansa ja antaa sille mahdollisuuden parantua itsekseen. Vähän vaikeammissa tapauksissa voi 1–2 viikon sairausloma, tulehduskipulääkitys ja kipua vähentävä fysioterapia, ei kuitenkaan kipua lisäävä liikehoito useimmiten auttavat riittävästi. Jänteen päälle annettava kortisoni-puudutusaineruiske auttaa aina ainakin puudutteen vaikutuksen ajaksi ja toimii samalla diagnostisen testinä. Muutaman minuutin kuluttua sivunosto onnistuu helpommin puudutusaineen vaikutuksesta. Kortisoni alkaa vaikuttaa muutamassa päivässä, jos alkaa.

Nämä hoidot tehoavat useimmiten riittävästi varsinkin yösärkyyn, mutta potilaan työkuntoisuus voi jäädä huonoksi. Jos särky, liikekipu ja liikevajaus kestävät liian vaikeina yli puoli vuotta, potilas on syytä lähettää leikkausarvioon. Tähystys- tai avoleikkauksessa olkaniveleen tehdään lisää tilaa poistamalla ahtauttavaa luuta olkalisäkkeestä ja pehmytkudosta. Tämä akromioplastiaksi kutsuttu toimenpide on yleisin olkaan kohdistuva leikkaus. Samalla se lienee yleisin ”turha” leikkaus olkaan. On arvioitu, että maassamme tehtäisiin vuosittain peräti tuhatta akromioplastialeikkausta potilaille, jotka todennäköisesti pärjäisivät ilman leikkaustakin.

Olkanivelen kiertäjäkalvosimen repeämä, rotator cuff -ruptuura on yleinen. Se syntyy useimmiten potilaan kaatuessa olkapäälleen tai ojennetun käden varaan. Repeämä liittyy usein myös yli 40-vuotiaan olkaluun sijoiltaan menoon. Kiertäjäkalvosimen repeämä on lähes aina sivunostojänteen eli supraspinatusjänteen alueella ulottuen tältä alueelta vamman luonteesta riippuen joko sisäkiertojänteen, subscapulariksen alueelle eteenpäin tai ulkokiertojänteen, infraspinatuksen alueelle taaksepäin tai molempiin suuntiin. Repeämä voi olla joko täydellinen eli jänteen kokonaan läpäisevä tai osittainen, vain osaan kiertäjäkalvosimen jänteen paksuutta ulottuva. Olkavarren aktiivi liikerata rajoittuu. Usein potilas ei pysty nostamaan yläraajaansa vaakatason yläpuolelle aktiivisesti omin voimin lainkaan, kun taas passiivinen toisen auttama liikelaajuus on yleensä normaali. Kiertäjäkalvosimen repeämä aiheuttaa aina olkavarren liikkeissä heikkoutta, eniten olkavarren sivunostossa ja uloskierrossa.

Konservatiivinen ei-leikkauksellinen hoito auttaa useimmiten riittävästi pienissä kiertäjäkalvosimen repeämissä (läpimitta 1–2 cm). Konservatiiviseen hoitoon kuuluvat fysioterapia, lääkehoito ja lepo, tarvittaessa pari kortisonipistosta olkalisäkkeen alle subakromiaalisesti. Mikäli särky, liikevajaus tai voimattomuus aiheuttavat liian suurta haittaa parin kuukauden konservatiivisen hoidon jälkeenkin, on harkittava leikkausta. Yli puolen vuoden viivytys ennen leikkausta heikentää lopputulosta.

On tärkeää muistaa, että osa kiertäjäkalvosimen repeämistä on syytä hoitaa kirurgisesti paljon nopeammalla aikataululla. Nämä tapaukset on kyettävä tunnistamaan jo ensimmäisten viikkojen aikana. Suuri, yli 4 cm:n läpimittainen repeämä vaikeuttaa oleellisesti olkanivelen mekaniikkaa, pyrkii vain suurenemaan eikä voi parantua oireettomaksi ilman korjausta. Suurenkin repeämän leikkaustulos on hyvä, jos hoitoon päästään ajoissa. Myös iäkkään, yli 70-vuotiaankin vireän kansalaisen repeämä kannattaa leikata samoilla edellytyksillä.

Harvinainen ja vaikeasti diagnostisoitava on vain sisäkiertojänteen alueelle ulottuva subscapularisvamma, joka syntyy mm. jäätäessä riippumaan kädestä, kädenväännössä ja rähmälleen kaaduttaessa. Alussa vaiva saattaa olla yllättävänkin vähäinen, koska iso rintalihas auttaa olkavarren sisäkierrossa paljon. Diagnoosi saattaa viivästyä vuosiakin.

Olkanivelen kuluma, artroosi on harvinainen verrattuna kantavien nivelien kuten lonkan ja polven kulumaan. Olkakuluma voi olla ilman selkeää syytä ilmaantuva eli primaari tai vammasta, pitkäaikaisesta instabiliteetista tai esim. nivelen infektiosta johtuva sekundaarinen. Kuluman aiheuttajasta riippumatta oireet ovat samat, leposärky, liikekipu ja liikeradan rajoittuminen. Kun kyse ei ole kantavasta nivelestä, potilaat sietävät vaivoja usein varsin pitkään ja hakeutuvat hoitoon vasta, kun röntgenkuvissa on jo näkyvissä vaikea kuluma. Konservatiivinen hoito auttaa yhtä hyvin tai huonosti kuin muissakin nivelkulumissa. Kipulääkkeillä olka-artroosipotilas voi pärjätä vuosiakin, fysioterapiasta on vain rajoitettua apua, kortisonipiikit niveleen auttavat vain hetken. Proteesileikkaus on ainoa merkittävästi oireita lievittävä hoito. Silläkään ei ole yleensä mitään kiirettä. Teknisesti leikkaus ei merkittävästi vaikeudu, vaikka leikkausta siirrettäisiin vuosiakin. Kivulias olkakulumapotilas kannattaa kuitenkin lähettää leikkausarvioon heti, kun lääkehoito ei enää auta kunnolla. Potilas itse sitten arvioi kirurgin kanssa neuvotellessaan leikkauksen ajankohdan. Kirjoittajan 30-vuotisen olkaproteesikokemuksen perusteella olkanivelen protetisoinnin tulokset ovat nykyisin varsin hyvät ja leikkaus on potilaalta vähemmän vaativa kuin esim. lonkkaproteesileikkaus. Olkaproteesileikkauksen jälkeen olkaa aletaan liikuttaa jo seuraavana päivänä ja parin kolmen viikon kuluttua kaikki liikkeet ovat sallittuja ja toivottaviakin.

Esitettyjä olkavaivoja sairastavista vain pieni osa tarvitsee kirurgista hoitoa, ahdasolkaoireyhtymäpotilaista ehkä vain 5 %. Suuri kiertäjäkalvosimen repeämä on syytä leikata aina, pienistä vain ehkä joka kolmas. Posttraumaattisesti toistuvasti luksoituva olka on leikattava aina, kun taas multidirektionaalinen instabiliteetti tarvitsee leikkausta vain harvoin. Isoa kiertäjäkalvosimen repeämää lukuun ottamatta olkavaivaa kannattaa hoitaa konservatiivisesti kuukausia ennen leikkausarvioon lähettämistä, varsinkin jos diagnoosista ollaan kohtuullisen varmoja.

Martti Vastamäki
dosentti, käsikirurgi, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri